45.Parto - 02/06/24 - Evidencia Indiv.

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El parto se refiere a la secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que dan como resultado el borramiento y la dilatación del cuello uterino y el descenso del feto para culminar con la expulsión por la vagina del producto de la concepción.

Dentro de los compartimientos que forman parte del trabajo de parto tenemos al útero y la placenta.

El útero para la hora de residir al bebe se dilata varios centímetros; durante las últimas semanas de gestación, se generan contracciones uterinas, se sabe que estas contracciones uterinas son estimuladas por dos compuestos: 

1) oxitocina: una hormona polipeptídica producida por el hipotálamo y liberada por la neurohipófisis (y también producida por el propio útero).

2) prostaglandina: una clase de ácidos grasos cíclicos con funciones paracrinas que funciona como vasoactivo y estimula la maduración de los pulmones fetales y su producción de sustancia tensoactiva pulmonar.

La placenta cuenta con diversas funciones:

• Inmunológica: Inmunidad pasiva por transferencia placentaria de anticuerpos maternos IgG(gamaglobulinas)  que atraviesan la barrera placentaria por pinocitosis.

• Enzimática: Oxidorreductasa, transferasas, hidrolasas, liasas, isomerasas, ligasas ec.
  

El parto, al ser una transición de relajación a contracciones, es necesario que pase por etapas para lograr dichos cambios.

0)Inactivación Uterina (reposo): Durante el desarrollo del embarazo, el útero se mantiene en un estado de reposo o quiescencia principalmente por la acción de la P4 y otros factores como la prostaciclina, la relaxina, el péptido relacionado con la hormona paratiroidea, el péptido intestinal vasoactivo y el óxido nítrico.

Tras el embarazo, este se estimula y genera los cambios que inducirán al trabajo de parto

1) La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o plexiforme. Esta última forma una densa red de fibras musculares que al contraerse, comprimen los vasos y actúan como ligaduras vivas (ligaduras vivas de Pinard).

2)En las primeras semanas del embarazo, el útero tiene forma de pera invertida, entre las 7-16 semanas es asimétrico (signo de Piskacek) y después de las 16 semanas el útero toma una forma ovoide característica.

3)El istmo uterino se reblandece por la mayor perfusión de sangre hacia la zona, (signo de Hegar).

4)Mientras el útero crece, aumenta la tensión sobre los ligamentos ancho y redondo. El útero asciende emergiendo desde la pelvis (usualmente con una rotación hacia la derecha).

-: ES FRECUENTE QUE DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO, LA MUJER EMBARAZADA SE QUEJE DE DOLOR SIMILAR A LA DISMENORREA, SUPONEMOS QUE ESTAS MOLESTIAS SE DEBEN AL CRECIMIENTO UTERINO. DESDE EL SEGUNDO TRIMESTRE EN ADELANTE

Se han descrito dos fenómenos contráctiles durante el embarazo (antes del inicio del trabajo de parto):

• 
  Contracciones de Álvarez: Son aquellas pequeñas y de gran frecuencia que se localizan únicamente en una pequeña área uterina, de 2 -4 mmHg y con una frecuencia de
  1 a 3 por minuto.

• Contracciones de Braxton-Hicks: De mayor intensidad (10 a 15 mmHg) y menor frecuencia (1 en 60 min), y se propagan a una gran zona uterina.
  

Reloj Placentario

Se dice como teoría que este reloj es activado desde las semanas más tempranas del embarazo y que permiten la duración correcta de la gestación al controlar diversos factores como la liberación de CRH (Hormona Liberadora de Corticotropina) que sirve como reguladora de las contracciones del miometrio a la vez de regular niveles de corticosteroides.

Fisiología de la Contracción (Uterina)

Las contracciones uterinas se da por un aumento en la despolarización en la membrana por la liberación de Ca2+ entre otros factores.

1)El utero se mantiene relajado a medida que los niveles de cAMC aumentan en él.

2)Los niveles arriba de cAMC activa la vía de la proteína cinasa que activa la fosfodiesterasa que a su vez activa a una cinasa ligada a cadena de miosina (MLCK).

3)las MLCK asociadas a la miosina al ser estimuladas fosforilan a la misma cadena que por dicha actividad se desliza sobre las cadenas de actina para generar una contracción.

-Los canales GAP Junctions estimulan la función contráctil.

Características de la Contracción:

• 
  Tono Basal (Varia de 8-12 mmHg)
• Intensidad (30-60 mmHg)
• Duración 
• ACME
• Frecuencia (3-5 contracciones x minuto regularmente)
• Actividad

Hormonas en el Parto

• Oxitocina: Incrementa x200 en el parto
• 17 beta-estradiol: Facilita contracciones uterinas
• Progesterona: Aumenta la expresión de genes proiflamatorios

Como ya lo vimos previamente, la mujer pasa por una serie de cambios para su labor de parto, a su vez el útero también se encarga de adaptarse a esto para facilitar la salida del bebe (maduración cervical).

Cuando llega el momento de ruptura de fuente es necesario decidir si se debe continuar con la inducción del parto, esto se decide frente a las indicaciones que se reflejan en la embarazada:

•Embarazo postérmino.

•Rotura prematura de membranas a término y pretérmino.

•Estados hipertensivos del embarazo (preeclampsia, eclampsia y síndrome

HELLP).

•Diabetes mellitus materna.

•Restricción del crecimiento fetal.

•Embarazo gemelar.

•corioamnionitis.

•Desprendimiento prematuro de placenta.

•Muerte fetal intraútero

Una inducción al parto es contraindicada frente a:

•Cesárea anterior clásica o corporal.

•Embarazo tras rotura uterina.

•Embarazo tras incisión uterina transmural con entrada en la cavidad uterina.

•Infección activa por herpes.

•Placenta previa o vasa previa.

•Prolapso del cordón umbilical o procedencia persistente del cordón.

•Situación transversa del feto.

•Cáncer invasivo de cérvix.

Además, existen diversos mecanismos que inducen al parto, como el estiramiento uterino, movimientos fetales ejercidos por el bebe creciente y a su vez ese mismo es capaz del sintetizar y liberar hormonas fetales como cortisol, estrógeno, etc. que también puede ayudar a estimular el parto.

• La primer fase del trabajo de parto ocurre en las últimas 3 ó 4 semanas de gestación, observándose un aumento progresivo de la actividad contráctil del útero, con un ritmo circadiano, de su capacidad de respuesta a la oxitocina y de modificaciones en el cérvix.

-Se divide en: fase inicial-latente donde se producen los cambios finales preparatorios del cérvix, las contracciones son irregulares al principio y se vuelven más fuertes y rítmicas, el malestar es mínimo, pero puede aumentar; tiene una duración media de 8 a 12 horas en un primer embarazo y de 5 horas en los embarazos posteriores.

vuelven cada vez más fuertes y rítmicas 

-Fase activa, es el parto propio, con actividad uterina cooordinada y progresiva, la dilatación del cérvix y la expulsión del feto; el cuello uterino se dilata desde unos 4 centímetros hasta los 10 centímetros junto a una necesidad de pujar por parte de la madre, esta etapa dura de 5-7 horas en un primer embarazo y 2-4 en uno posterior.

• La segunda fase del trabajo de parto: Desde la dilatación completa del cuello uterino hasta el nacimiento del bebé: esta etapa suele durar aproximadamente 2 horas en un primer embarazo y aproximadamente 1 hora en embarazos posteriores. 

-La episiotomía, es una incisión en la piel y paredes vaginales que se realiza para evitar un desgarro durante la salida de la cabeza del bebé.

• La tercer fase del trabajo de parto: Ocurren dos eventos cruciales: El descenso fetal y La expulsión de la placenta y las membranas.

Cuidados Postparto

-Control de la Hemorragia

-Vigilancia Materna

-Vigilancia Neonatal

Referencias Bibliográficas:

-CASTELLANOS-VILLEGAS, A. E., HERNÁNDEZ-GARCÍA, J. D., & VÁZQUEZMARTÍNEZ, E. R. (2023). PAPEL DE LAS HORMONAS PROGESTERONA, ESTRADIOL Y OXITOCINA EN LA FUNCIÓN DEL MIOMETRIO DURANTE EL EMBARAZO Y EL TRABAJO DE PARTO. PERINATOLOGÍA Y REPRODUCCIÓN HUMANA, 37(1). HTTPS://DOI.ORG/10.24875/PER.22000013 EASYMEDICINE. (2022, 19 JUNIO). 

-FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO YOUTUBE. HTTPS://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH?V=LNC6UJNTEB4

--Fox, S. I. (2014). Fisiología humana (13a. ed. --.). México D.F.: McGraw-Hill.

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Marco César Téllez González